שם מתאמן תעודת זהות מתאמן טלפון שם ההורה (אם המתאמן מתחת לגיל 18) תעודת זהות ההורה (אם המתאמן מתחת לגיל 18) לא סבלתי מתסמיני שיעול בשבוע האחרון למעט תסמינים כרוניים כמו אסטמה לא התגלה אצלי חום מעל 38 מעלות בשבוע האחרון לא הייתי בקרבת חולה מאומת בשבועיים האחרונים לא הייתי בקרבת אדם המחוייב בבידוד בשבועיים האחרונים שליחה
